Cirugía Endovascular

Los tratamientos endovasculares para las patologías tanto arteriales como venosas se han ido perfeccionando con el desarrollo de las nuevas técnicas de imagen, la búsqueda de materiales alternativos más eficaces y la innovación de avances tecnológicos. El tratamiento consiste, esencialmente, en tratar el origen que ocasiona la enfermedad ya sea mediante la oclusión de los ejes responsables de los síntomas, o con la dilatación de los vasos con compresiones o estenosis que desarrollan alteraciones en el flujo o crean circulación colateral. En base a esto, podemos hablar de, básicamente, dos tipos de tratamiento endovascular: embolización y angioplastia, respectivamente.

Embolización venosa

En el caso de la patología venosa pélvica, el tratamiento consiste en embolizar (ocluir) las venas que presentan reflujo y pueden desarrollar varices. El tratamiento de embolización puede hacerse en el mismo momento que la prueba diagnóstica de flebografía pélvica.

El acceso se hace, normalmente desde la vena basílica y, siguiendo nuestro protocolo, en primer lugar canalizamos las venas renal e ilíaca izquierdas para descartar posibles síndromes compresivos. Posteriormente, estudiamos ambas venas gonadales para valorar la morfología de las mismas y la posible existencia de varices pélvicas, en cuyo caso se emboliza el eje gonadal completo hasta 3-5 cm aproximadamente por debajo de la vena renal. Finalmente, se canalizan las venas ilíacas internas para visualizar posibles fugas o reflujos hacia la zona genital y los miembros inferiores, las cuales son embolizadas también en caso de confirmarse. Los 4 ejes (gonadales e ilíacos internos) están intercomunicados entre sí por lo que es muy importante que se exploren todos y se traten aquellos que tengan reflujo.

La técnica habitual de embolización en nuestro equipo es la técnica mixta o en sándwich utilizando coils y microespuma. Los coils empleados son unos dispositivos mécanicos que, unidos a pequeñas inyecciones de microespuma, permiten la completa oclusión de la vena. Es importante embolizar el eje completo para evitar posibles repermeabilizaciones. El número de coils se determinará en cada caso en función de las necesidades.

Angioplastia venosa

Síndrome de Nutcracker

El tratamiento endovascular del Síndrome de Nutcracker es el stenting de la vena renal izquierda que permite descomprimir la vena y frenar el reflujo por la vena gonadal izquierda. Las indicaciones de implante de stent son la existencia de hematuria, un gradiente de presión igual o superior a 3-4 mmHg y dolor lumbar severo y persistente. Existen otras alternativas como pueden ser las quirúrgicas pero suponen un mayor riesgo para los paciente.

La técnica más habitual en nuestro grupo es el doble abordaje por venas yugular y femoral derechas opacificando la vena cava. Esto nos permite una colocación precisa y enrasada del stent en vena renal izquierda, protruyendo mínimamente en la vena y evitando así un mal posicionamiento del mismo.

Síndrome de May-Thurner

El Síndrome de May-Thurner puede participar en el desarrollo de un Síndrome de Congestión Pélvica; en estos casos se deben tratar primeramente las varices pélvicas y seguir la evolución del paciente al igual que en el Síndrome de Nutcracker. Las indicaciones de implante de stent son el dolor pélvico, dolor y edema en miembro inferior izquierdo y un gradiente igual o superior a 3 mmHg.

Una vez diagnosticada la compresión de la vena ilíaca izquierda e indicado el implante de stent en la misma se realiza una flebografía pélvica con doble abordaje por ambas venas femorales y utilizando un inyector automático para opacificar el sector iliocavo y la posible circulación colateral proporcionando de esta forma un mapa anatómico muy preciso. La punción bilateral permite opacificar la vena cava para ayudar a colocar con precisión el stent en la vena ilíaca izquierda, protruyendo mínimamente en la vena cava y cubriendo toda el área de compresión.

Trombosis crónicas

Las trombosis crónicas oclusivas de las venas ilíacas son más frecuentes en el lado izquierdo, y se relacionan con el Síndrome de May-Thurner, embarazos y trombofilia. En muchas ocasiones el síndrome postrombótico (SPT) afecta también al sistema venoso profundo del miembro inferior, y es muy importante tener un buen conocimiento del mismo a la hora de valorar las posibilidades terapéuticas.

La técnica para el implante de los stents, que es el tratamiento endovascular que  se podría realizar, se hace de forma similar a los casos en los cuales se trata una estenosis por compresión, mediante abordaje por ambas venas femorales. Una vez la vena ilíaca izquierda está correctamente canalizada, en primer lugar hay que realizar una dilatación mediante un catéter con balón para abrir camino antes de implantar el stent. Posteriormente, se introduce el primer stent, protruyendo mínimamente en la vena cava. A continuación, debemos colocar más stents solapados para crear una nueva vena ilíaca reconstruida. En los stents posteriores se va reduciendo progresivamente el calibre buscando la conexión con la vena femoral común sana (sin trombo). Una vez colocados los stents puede ser necesaria una dilatación intra-stent, mediante catéteres con balón.

Angioplastia arterial

La angioplastia es la dilatación mediante un catéter con balón de una lesión estenosante o, lo que es lo mismo, un estrechamiento del árbol arterial, diagnosticada habitualmente por una arteriografía. El tratamiento puede realizarse en el mismo acto y está especialmente indicado en el caso de las estenosis/estrechamientos focales de las arterias o de oclusiones cortas.

El balón del catéter se posiciona en la zona de la lesión y se dilata hasta varias atmósferas de presión para conseguir la apertura del área estrecha y favorecer la circulación de la sangre. Existen también balones liberadores de droga que utilizan Paclitaxel para evitar las re-estenosis. Los stents son muy útiles en el tratamiento de las lesiones estenosantes puesto que ayudan a mantener la apertura de la arteria después de la angioplastia.

Endoprótesis

Las endoprótesis son stents recubiertos que fundamentalmente se utilizan en el tratamiento de los aneurismas cuando se realizan sin apertura quirúrgica a través de punciones de las arterias femorales.

Están principalmente indicadas en el tratamiento de aneurisma de aorta torácica, abdominal o toraco-abdominal, existiendo diseños adaptados a las ramas viscerales (tronco celíaco, mesentérica o renales).